Стент
Стент — специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом. Стент обеспечивает проходимость физиологических жидкостей, расширяя просвет полого органа (артерии, пищевода, кишечника, желчевыводящих путей и мочеточника). Эффект стентирования сильнее и продолжительнее, чем при баллонной дилятации, при этом снижается риск повторного стеноза или перфорации.
Стент получил название от фамилии английского стоматолога Чарльза Стента (англ.:Charles Stent).
История
Стентирование — то есть имплантация стента, впервые было произведено в 1986 году, когда работавшие в Тулузе (Франция) Жак Пуэль и Ульрих Зигварт поставили первый стент в коронарную артерию человека. В 1993 г. FDA дало разрешение на применение первого стента — спирали Джантурко-Рубина — при отслойке интимы во время баллонной ангиопластики. А в 1994 году первый стент Пальмац-Шатц был разрешен к использованию в США. В практике и тот, и другой стенты находят применение также при повторных стенозах коронарных артерий и стенозах венозных шунтов.
Методика установки
Операция стентирования сосудов сердца производится, как правило, через бедренную артерию, куда вводится закрепленный на баллонном катетере стент, и под контролем рентгеновского аппарата подводится к месту сужения сосуда. Достигнув намеченного места, баллон раздувается и вдавливает стент в стенку сосуда, удерживая достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться не один, а несколько стентов. Правильность установки стента контролируется рентгенологически.
Стентирование пищеварительного тракта выполняется под эндоскопическим и/или рентгеноскопическим контролем.
Существующие разновидности
В настоящее время существует около четырёхсот типов сосудистых стентов, отличающихся друг от друга составом сплава, из которого они изготовлены, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в сосуды; стенты бывают самораскрывающиеся, раскрываемые баллоном и т. д.
Коронарные стенты разделяют на проволочные (изготовленные из одной проволоки); тубулярные (изготовленные из цилиндрической трубки); кольцевые (изготовленные из отдельных звеньев); сетчатые (в виде плетеной сетки).
Преимущественно для имплантации в коронарные артерии применяются кобальт-хромовые или металлические раскрываемые баллоном стенты, для имплантации в периферические сосуды(сонные, подключичные, бедренные, в ряде случаев подвздошные артерии) преимущественно нитиноловые самораскрывающиеся стенты.
Используются самые различные сосудистые стенты, отличающиеся конструктивными особенностями, но требования, предъявляемые к ним одинаково жёсткие: совместимость с органами и тканями человека; высокая гибкость и упругость, чтобы выполнять функцию поддержания стенки канала; рентгенконтрастность, необходимая для контроля установки стента; возможность менять диаметр, чтобы приспособиться к состоянию сосуда и пр.
Благодаря постоянному совершенствованию конструкции коронарных стентов и техники стентирования удалось свести к минимуму количество острых тромбозов и уменьшить частоту подострых окклюзий сосудов. Актуальным остаётся вопрос о фибропролиферативной реакции интимы, приводящей к рестенозированию сосуда в отдаленные сроки после стентирования (через 6-12 месяцев). По результатам различных исследований, стеноз артерии наблюдается от 17-22 % (The Belgium Netherlands Benestent Trial I—II) до 31,6 % случаев (The Stent Restenosis Study).
В статье «Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO) trial» четко показана зависимость между толщиной каркаса стента и частотой рестенозов коронарных артерий, причем, чем толще каркас, тем больше процент клинических и ангиографических рестенозов. Считается, что способность к эндотелизации(покрытию каркаса стента клетками, выстилающими внутренний просвет сосуда) поддерживается на высоком уровне вплоть до толщины каркаса стента в 75 мкм, после чего она практически исчезает. Плохая эндотелизация напрямую связана с повторным стенозированием коронарных артерий(рестенозом) и тромбозами стента.
Тем не менее, в связи с высокой частотой рестенозов после имплантации не покрытых стентов(BMS) возрастает интерес к применению коронарных стентов, имеющих поверхности, покрытые специальным полимером, выделяющим лекарственные вещества. Например, в составе коронарного стента CYPHER компании «Cordis Corporation» входит цитостатическое вещество, угнетающее процессы деления клеток, препятствуя пролиферации гладкомышечных клеток и образованию неоинтимы.
Коронарный стент TAXUS, созданный компанией «Boston Scientific», имеет поверхность, которая выделяет паклитаксел — противоопухолевый препарат — ингибитор митоза клеток. Подавляя клеточное деление, паклитаксел, как и сиролимус, препятствует рестенозированию.
Эти выделяющие длительное время лекарственные вещества стенты получили название «drug-eluting stent» (стенты, выделяющие лекарства). Они находят все более широкое практическое применение, так как частота рестенозов после использования стента CYPHER, например, составила всего 5,1 %. Однако и такая частота стентирования заставляют искать более эффективные методы предупреждения этих осложнений.
Наряду с положительным эффектом от применения стентов с лекарственным покрытием имеется и ряд негативных последствий, связанных с действием полимера и препаратов покрытия. Так цитостатическое вещество замедляет процесс эндотелиализации стента на несколько месяцев, что в свою очередь приводит к возникновению острых тромбозов в позднем (12 месяцев и более) периоде. Считается, что риск острого тромбоза после имплантации стена с лекарственным покрытием возрастает примерно на 0,6 % каждый год(исследования SIRTAX, post-SIRTAX, RESEARCH, T-SEARCH). Острый тромбоз коронарных артерий вызывает инфаркт и смерть пациента. Также неудобна для пациента и длительная дорогостоящая медикаментозная терапия после установки стента. Её отмена по этим причинам также способствует образованию острых тромбозов.
Разработаны стенты с аблюминальным лекарственным покрытием, например Nobori(Terumo) — лекарственное покрытие находится лишь на стороне стента, что прилегает к стенке сосуда, что в свою очередь способствует более быстрой эндотелизации и снижает риск рестеноза, имеет более низкую системную концентрацию лекарственного вещества, а также эффективно угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток и образование неоинтимы.
В связи с наличием существенного риска позднего тромбоза разработаны стенты с биодеградируемым(рассасывающимся) покрытием. Такие как, например, Nobori(Terumo), Orsiro(Biotronik), Calipco (Ангиолайн, Россия). Однако четкие доказательства существенного уменьшения количества поздних тромбозов при применении подобных стентов пока отсутствуют. Также ведутся разработки полностью биодеградируемых стенов(Проекты DREAMS и BVS).
В последнее время появились рассасывающиеся временные пищеводные стенты, выполненные из хирургического шовного материала.
Помимо стентирования сосудов и пищевода зачастую возникает необходимость восстановления просвета естественных каналов, таких как желчные пути и мочеточник. Эти стенты представляют собой пластиковую трубку (полиэтилен, ПВХ), иногда перфорированную, с приспособлениями для фиксации с обоих концов. Для закрепления стента в мочеточнике применяется система «двойной пигтейл» — при этом одна петля располагается в мочевом пузыре, а другая — в лоханке почки. Стенты часто имеют гидрофильное покрытие для повышения биосовместимости.